21世纪经济报道记者 陈植 上海报道

随着医疗健康险日益普及，一站式重疾专案管理模式“应运而生”。

作为首个应用于保险产品的全病程管理服务模式，它的面世意味着传统保险产品附加的健康服务不再碎片化地解决用户出险就医问题，而是从早期预防开始，提供涵盖保单全生命周期的长期健康管理服务。

【资料图】

事实上，全病程管理服务模式起源于上世纪70年代，在英国诞生，也被称为“个案管理”。当时它主要应用于医院诊疗场景，既能有效减少医院过度治疗令保险公司“控费”，又能提升被保险人的诊疗体验。

此后，个案管理模式在欧美市场迅速普及，成为保险公司拓展医疗健康险业务的重要“抓手”。

目前，美国个案管理学会对个案管理服务范畴给出明确的定义——通过沟通与调动可用资源，满足个人与家庭的全面健康需求，以实现保障患者安全、提高护理质量、降低医疗成本的多重目的。个案管理应设定三大发展目标，分别是改善患者就医体验、降低医疗成本与改善人口健康。

目前，美国大型健康险公司——联合健康保险公司（United Healthcare）对出院后病人、术后病人与慢性病高风险患者提供全面的个案管理服务。

近年，随着国内重疾险与医疗健康险迅速普及，一站式重疾专案管理模式也悄然进入中国市场。

宸汐健康全病程服务事业部总经理闫苍向记者透露，近日他们与国药控股、太保寿险合作引入一站式重疾专案管理模式，为境内患者提供一站式精准就医协助服务。具体而言，三方将整合各自资源，围绕特定疾病人群提供个性化、主动式、一站式、涵盖“预防诊断、就医指导、便利就医、康复管理”等场景的重疾专案管理服务。

值得注意的是，相比国内互联网健康管理服务采取“轻资产运营”模式，一站式重疾专案管理服务涉及专业服务团队组建与主动式全程服务，令业务模式相对“偏重”，需要平台促进营收结构多元化驱动业务稳健发展。但是，偏重的业务模式也会带来一定的竞争壁垒。

闫苍告诉记者，针对全病程服务模式在中国的发展，他们拟定了三种业务场景，一是与保险公司合作，由保险公司购买对应服务，为保司客户提供定制化健康管理服务；二是与医院、药房场景的合作，为患者提供用药随访或术后随访管理服务；三是与保险公司联合研发新的带病体专属保险产品，比如乳腺癌复发险等，通过对患者提供全病程管理服务，可以延缓患者疾病进展，助力保险公司进一步降低理赔成本。

一位保险公司重疾险部门人士告诉记者，目前保险公司对引入一站式重疾专案管理模式颇感兴趣，另一个重要原因是给重疾险+医院合作创造了新空间。

记者获得的数据显示，2022年国内保险业赔付金额约在1.5万亿元人民币。尽管银保监会尚未公布整体重疾险赔付数据，但根据多家险企发布2022年理赔报告显示，重疾险赔付占比过半。因此保险公司也希望通过一站式重疾专案管理，既能提升商业健康险（包括重疾险与医疗险）服务品质实现更大范畴获客，又能减少过度治疗所带来的额外赔付压力。

一站式重疾专案管理兴起“背后”

近年，与高保额健康险、重疾险热销如影随形的，是健康管理服务的兴起。

众多互联网健康管理服务平台纷纷与保险公司合作，提供健康管理、门诊预约绿色通道、陪诊，视频问诊，住院手术协调、术后康复管理等服务。但是，这些服务同样存在碎片化、被动化、同质化等问题。

碎片化，是健康管理平台所提供的上述服务，对接的都是不同供应商，但供应商之间缺乏高效沟通，无法全面满足用户实际需求；

被动化，是用户必须先自主申请上述健康管理服务，平台才能提供相应服务。但很多时候，用户根本不知道重疾险里的健康管理服务条款，令它们成为“摆设”。

同质化，则是健康管理平台提供的服务内容重叠度较高，无法满足很多用户个性化差异化的诊疗康复需求。

“这也是一站式重疾专案管理模式兴起的一大原因。”闫苍告诉记者。它的特点，一是化被动为主动，即团队主动参与患者诊疗方案研究与诊疗效果跟踪评估，二是从碎片化到全程化，即从疾病预防、诊疗方案建议、陪诊服务、住院手术协调与术后康复管理，每个步骤都由团队参与提供服务，三是从同质化到差异化，团队将围绕患者个性化差异化的诊疗需求，提供针对性的服务。

他直言，这给一站式重疾专案管理服务团队服务能力带来更大的考验。一是团队需具备专业的疾病预防知识，当用户出现某些重疾早期症状时，就能及时提醒他调整生活作息方式，降低重疾发生几率，二是团队还需具备丰富的医疗背景，能针对患者症状迅速给出专业的诊疗路径建议，三是团队要具有主动的全程服务意识，患者的每个诊疗康复环节都需他们提供全方位高效服务。

记者了解到，目前一站式重疾专案管理模式在国内扎根发展的一大难点，是相关团队缺乏丰富的服务经验。在实际服务环节，很多重疾患者往往会出现情绪剧烈波动，因此一站式重疾专案管理团队不但要提供专业诊疗方案建议，还要耐心安抚患者情绪。

闫苍透露，依托国药控股庞大的医疗资源和药房网络等优势，去年他们的全病程服务团队累计服务逾万名患者，在重疾患者服务环节积累相当多的服务经验。

在多位保险业内人士看来，一站式重疾专案管理模式在中国扎根发展的另一大瓶颈，是相关服务机构能否整合众多诊疗与药品资源。此前国内个别互联网健康管理服务平台层曾试水“个案管理”模式，但因缺乏足够多的优质诊疗资源与特药快速配送服务能力，很快偃旗息鼓。

闫苍向记者坦言，他们也注意到这个问题，并依托国药控股的广泛诊疗资源与药房资源解决上述难题。此外，他们调研发现一站式重疾专案管理模式还将改变保险公司重疾险的赔付效率——以往被保险人在确诊重疾后，需自主向保险公司申请理赔，保险公司则需反复核保确认被保险人不存在隐瞒病症等状况才会给予赔付，导致赔付流程较长且体验不好；但在一站式重疾专案管理模式下，被保险人从保险合同生效起就接受主动健康管理服务，相关健康状况变化都记录在健康档案内，当用户患病需要理赔时，管家团队即可通过既往病例协助客户快速理赔，令理赔效率与体验大幅提升。

营收模式如何多元化

为了拓展个案管理模式，欧美保险公司在业务模式方面做了不少调整。

比如不少欧美保险公司将重疾险（健康险）保费与个案管理服务费“打包”，向广大民众销售。比如美国大型健康险公司——联合健康就是以这种“打包”方式，让用户每年缴纳一定金额管理费用，覆盖诊疗赔付金与个案管理服务成本。

所幸的是，鉴于欧美保险公司广泛投资医疗机构，他们还可以通过这种个案管理服务，与医院就被保险人诊疗方案产生深入沟通，从而有效降低过度治疗理赔开支，令其提供高品质诊疗服务体验同时，还能实现更好的控费效果。

然而，由于中国国情不同，个案管理模式需寻找另外的业务模式实现可持续良性发展。

闫苍表示，他们在进行尝试的三种业务模式，一是保险公司在重疾险领域购买相关服务，提升重疾险服务品质；二是将服务范畴延伸到更多医药场景，比如慢病用药随访管理、术后随访管理等；三是借助一站式重疾专案管理的全程服务特点，研发更多带病体新型保险或特定疾病复发保险产品等，实现业务收入多元化。

“我们与多家保险公司沟通发现，他们对购买相关服务与联合研发新型保险颇感兴趣，因为保险一直属于低频服务产品，用户只有在投保续保与理赔时才想到保险公司，因此保险公司也希望通过一站式重疾专案管理的全流程主动服务，增加与用户的交互频率，让用户感受到更好的保险体验，从而影响他的家人朋友都购买重疾险，进一步扩大获客范畴。”他告诉记者。

记者获悉，随着保险公司业务模式从被动理赔到主动健康管理转变，越来越多保险公司开始意识到一站式重疾专案管理对业务变革的潜在价值，一是在营销层面，它可以作为新型增值服务促进保险产品销售；二是在运营层面，它有效增加保险公司与用户的互动，有利于保险公司的客群深度运营与新型保险产品研发；三是在风控层面，它一方面能通过“提前干预”减少用户重疾发生概率，另一方面能与医院增加患者诊疗方案沟通，进一步实现控费与降低理赔率。

前述保险公司重疾险部门人士认为，这或许令一站式重疾专案管理在中国市场将形成独特的发展征途。

关键词：